委托人：
身份证号：
被委托人：
委托事项：
本人同意委托__代为办理该项事项，由此委托而产生一切后果和带来相关损失由本人承担。
特此！
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
__年_月_日
受委托人：__